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Cardiologistas brasileiros discutem risco de sangramento com o uso da terapia tríplice na intervenção coronariana percutânea

13/06/2016 20:13 - Equipe Área do Médico

Médicos brasileiros e norte-americanos discutiram o uso da terapia adjuvante na intervenção coronariana durante o congresso o SOLACI-SBHCI 2016, no Rio de Janeiro. A sessão, que aconteceu na sexta, 10 de junho, foi presidida pelo Dr. Eulógio Emilio Martinez Filho, ex-diretor do Serviço de Hemodinâmica e Cardiologia Intervencionista do Incor, e pelo Dr. Wilson Albino Pimentel Filho, médico intervencionista do Hospital São José do Complexo da Beneficência Portuguesa (SP).

O Dr. Antonio Carlos de Camargo Carvalho, médico e professor titular da Universidade Federal de São Paulo (Unifesp) e chefe da disciplina de cardiologia da mesma instituição lembrou que o esquema tríplice deve ser considerado quando a doença está estável. Ele apresentou diferentes estudos, como uma pesquisa publicada no The Lancet em 2009 realizada na Dinamarca, na qual pacientes com infarto do miocárdio receberam esquemas de monoterapia, terapia dupla ou tripla, combinando as seguintes drogas: aspirina, clopidogrel e antagonistas da vitamina K.

A comparação dos mais de 40 mil pacientes mostrou, segundo o palestrante, que o esquema tríplice teve um risco quatro vezes maior de sangramento. Para o Dr. Carvalho, a indicação da terapia tríplice exige avaliação criteriosa caso a caso, com excelente controle do tempo na faixa terapêutica (TTR) para que não haja perda da vantagem.

Dados que também chamam a atenção para a necessidade de cautela com a terapia tríplice, segundo o especialista, foram publicados no The Lancet em 2013. No WOEST Study, os pesquisadores compararam pacientes que faziam uso de anticoagulante oral e necessitaram de intervenção coronária percutânea. Com isso, parte recebeu apenas clopidogrel (terapia dupla) e outros receberam clopidogrel e aspirina (terapia tríplice). Os resultados, segundo o palestrante, revelaram também mais sangramento na terapia tripla.

Quanto aos pacientes recebendo anticoagulação oral após implante de stent farmacológico, o Dr. Carvalho lembrou que um estudo de 2015 do Journal of the American College of Cardiology não encontrou evidência de diferenças entre pacientes que usam terapia tríplice por seis semanas e aqueles que recebem essa medicação por seis meses. No entanto, ele destacou que a pesquisa não trabalhou com os stents mais novos.

Com relação aos pacientes com fibrilação atrial que foram submetidos à intervenção coronária percutânea, o pesquisador destacou que no momento há estudos importantes em andamento, entre eles, o Pioneer AF-PCI, que está avaliando duas estratégias de rivaroxabana e uma de antagonista da vitamina K, e o REDUAL-PCI, que investiga a terapia dupla com dabigatrana versus a terapia tripla com varfarina. Já apixabana e varfarina vêm sendo avaliadas no AUGUSTUS Trial.

Outra enfermidade abordada na sessão foi a síndrome coronariana aguda. A Dra. Amanda Sousa, do Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia, debateu o uso de antiplaquetários nesses pacientes, lembrando inicialmente da importância de se buscar a menor dose efetiva de aspirina.

A médica abordou ainda os tienopiridínicos de primeira, segunda e terceira gerações: ticlopidina, clopidogrel e prasugrel, respectivamente, destacando a variabilidade de resposta relacionada ao uso de clopidogrel. Esse aspecto vem sendo investigado em pesquisas como, por exemplo, o Current-OASIS 7 que avaliou efeitos do aumento da dose de ataque dessa substância como forma de aumentar a resposta ao medicamento.

"A combinação de aspirina com prasugrel se mostrou mais vantajosa do que a combinação de aspirina e clopidogrel e também melhor do que a aspirina sozinha, porém há o aumento do risco de sangramento", afirmou a especialista, lembrando que o mais adequado é evitar fazer uso de prasugrel em casos de maior risco, como quando há acidente vascular encefálico prévio, idade superior a 75 anos e baixo peso.

Quanto ao ticagrelor, a Dra. Amanda lembrou a importância de usar baixa dose de aspirina em combinação com esse fármaco e de suspendê-lo cinco dias antes da cirurgia.

A anticoagulação adjuvante para intervenção coronária percutânea foi o tema abordado pelo Dr. Roberto Vieira Botelho, do Uberlândia Medical Center, sendo dirigida especialmente para heparinas, fondaparinux e bivalirudina.

O cardiologista apresentou os resultados observados em dois estudos produzidos por um mesmo grupo de cientistas: o OASIS-5 e o FUTURA/OASIS-8, que foram publicados no The New England Journal of Medicine em 2006 e no Journal of the American Medical Association em 2010, respectivamente. No primeiro caso, os cientistas compararam o fondaprarinux e a enoxaparina nas síndromes coronarianas agudas, e observaram efeitos similares quanto à redução do risco de eventos isquêmicos, mas o uso de fondaparinux revelou diminuição significativa de sangramento. No segundo estudo, os autores investigaram a segurança de dois regimes de heparina não fracionada durante intervenção coronária percutânea em pacientes de alto risco que foram inicialmente tratados com fondaparinux. Segundo o Dr. Botelho, "o regime de baixa dose de heparina não fracionada foi associado à redução de sangramento, mas maior risco isquêmico em relação ao grupo com dose padrão".

Quanto à bivalirudina, o pesquisador lembrou que estudo exploratório mostrou vantagem em relação à heparina, mas quando foi feita uma análise geral a bivalirudina se mostrou pior. "Na verdade, a vantagem observada antes só ocorreu porque se considerou um braço do estudo que comparou um grupo que já sangrava mais, ou seja, a bivalirudina foi vantajosa quando comparada com um grupo pior", disse.

O uso de inibidores de glicoproteína IIb/IIIa foi discutido pelo Dr. Eric Bates, da University of Michigan, Estados Unidos, enquanto o Dr. Wilson Albino Pimentel Filho, da Beneficiência Portuguesa, apresentou dispositivos de suporte circulatório mecânico (SCM) na sala de hemodinâmica, entre eles: balão intra-aórtico, Impella, TandemHeart e oxigenação extracorpórea por membrana (ECMO).

Fonte: Medscape

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