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Emergências oncológicas: Neutropenia Febril (NF)

17/04/2016 21:58 - Dra. Carmelyta Semaan Botelho

A febre, para fins de discussão de NF, é definida como temperatura oral >38,3⁰ C em uma única mensuração, ou temperatura 38⁰C sustentada por mais de uma hora. Na prática, temperatura axilar de 38⁰C é também considerada febre. A neutropenia é definida como um número absoluto de neutrófilos < 1000/ mm3 com declínio previsto para < 500/mm3 em 48horas.

            A maioria dos episódios de NF se dá em pacientes em tratamento com quimioterapia, mas pode também resultar da interferência direta do câncer na hematopoiese, como ocorre nas leucemias e nos tumores sólidos que infiltram a medula óssea.

            O tempo para o nadir neutrofílico depende do tipo de quimioterapia administrada; para a maioria dos protocolos ambulatoriais ocorre entre 5-10 dias após a última dose.

            A infecção é responsável por pelo menos metade dos casos de febre em pacientes neutropênicos, que , geralmente, evoluem para sepse.

            A febre é o único sintoma.

            O exame físico deve ser realizado completamente, com inspeção da cavidade oral, os locais de acesso venoso, e região perianal; além de duas hemoculturas, além da cultura, também de ponta de cateter, caso este esteja presente. Sumário de urina e urocultura também devem ser solicitados. Apenas na minoria dos casos consegue-se identificar o agente infeccioso.

          O tratamento inicia-se com antibioticoterapia empírica sem atrasos. Eles devem ser tratados mesmo na ausência de sinais e sintomas que não febre.

Monoterapia: - cefepime;

- ceftazidima;

- carbapenêmicos (imipenem ou meropenem);

- piperacilina/ tazobactam;

Associação :  aminoglicosídeos com -  piperacilina

- cefepima ou ceftazidima

- carbapenêmicos.

É fundamental adequar o tratamento de acordo com o resultado das culturas

positivas. O  tratamento antibiótico empírico pode ser feito em ambiente hospitalar ou ambulatorialmente, a depender da avaliação inicial de risco.

Pacientes de alto risco:

- antecipação de neutropenia prolongada ( > 7 dias) e profunda( neutrófilos absolutos < 100/mm3) e/ou com comorbidades significativas, como, hipotensão, dor abdominal aguda, alterações neurológicas e suspeita de pneumonia. Devem serhospitalizados e início de antibiótico venoso. Monoterapia é aceitável com agentes de amplo espectro e atividade antipseudomona, como cefepime, carbapenêmicos ou piperacilina/ tazobactam. A vancomicina pode ser acrescida em caso de infecções de pele e de partes moles, presença de mucosite significativa, pneumonia, suspeita de infecção de cateter central e sepse severa com ou sem hipotensão. Antifúngicos e antivirais não são utilizados em fase inicial, mas cobertura antifúngica deve ser considerada nos pacientes de alto risco que permaneçam febris após 4-7 dias de tratamento antibiótico empírico identificação do agente microbiológico e pelo local da infecção, e deve continuar pelo menos até que a contagem de neutrófilos fique > 500/mm3 .

Pacientes de baixo risco: sem comorbidades significativas, que não tenham recebido profilaxia com quinolonas e cuja  duração da neutropenia esperada é de menos de 7 dias, o tratamento deve ser ambulatorial com ciprofloxacina e amoxicilina /clavulanato. São necessários monitorização diária e fácil acesso à avaliação médica. Em caso de persistência  da febre e/ou deterioração clínica, o paciente deverá ser hospitalizado.

Escore de risco da Multinational Association for Supportive care in Cancer

( MASCC) para pacientes com neutropenia febril

 

             CARACTERÍSTICA                                            PONTOS

Sintomas ausentes ou leves

5

Sintomas moderados

3

Ausência de hipotensão

5

Ausência de DPOC

4

Tumor sólido ou ausência de infecção fúngica prévia

4

Ausência de desidratação

3

Paciente em condições ambulatoriais

3

Idade < 60 anos

2

O maior escore possível é igual a 26. Pacientes com escore > 21tem baixo risco para infecção grave e complicações severa.

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Dra. Carmelyta Semaan Botelho

ONCOLOGIA

Comentários

  • Dr. Anônimo

    06/08/2016 20:27

    Texto completo e de fácil entendimento. Parabéns!