0

Mais dados do IRIS: pioglitazona reduz progressão do diabetes tipo 2

30/06/2016 21:58 - Equipe Área do Médico

Novos dados do ensaio Insulin Resistance Intervention after Stroke (IRIS) mostram que a pioglitazona reduziu pela metade a progressão para o diabetes em pacientes com resistência à insulina e doença cerebrovascular.

Os novos resultados do estudo de cinco anos foram apresentados em 14 de junho pelo Dr. Silvio E. Inzucchi, como parte da sessão de resumos orais no congresso de 2016 da American Diabetes Association (ADA) .

principal achado do IRIS – que a pioglitazona reduziu em significativos 24% o risco de acidente vascular encefálico (AVE) recorrente ou infarto do miocárdio (IAM) em pessoas com resistência à insulina, sem diabetes franco, e com história recente de acidente vascular encefálico ou ataque isquêmico transitório – foram apresentados no início deste ano na International Stroke Conference 2016 e simultaneamente publicados no New England Journal of Medicine.

Na nova análise, a progressão para o diabetes – um desfecho secundário pré-especificado do IRIS – ocorreu em 3,8% dos 1939 indivíduos randomizados para receber 45 mg/dia de pioglitazona em comparação com 7,7% dos 1937 recebendo placebo, uma redução significativa de 52% no momento da apresentação do diabetes (p < 0,0001).

A diferença ocorreu principalmente pela redução nos pacientes sob maior risco, incluindo aqueles com pré-diabetes e com os maiores graus de resistência insulínica e síndrome metabólica. 

A prevenção de diabetes e acidente vascular encefálico secundário juntos no IRIS é "a primeira vez que se demonstra, em um estudo com uma droga, embora eles não estejam necessariamente associados", disse o Dr. Inzucchi ao Medscape.

Mas esta não é a primeira vez que se demonstra que a pioglitazona reduz o risco de diabetes tipo 2, ele destacou. Em 2011, o estudo Actos Now for Prevention of Diabetes (ACT NOW) demonstrou uma redução de 72% na taxa de conversão de tolerância reduzida a glicose para diabetes tipo 2. E uma avaliação recente desses pacientes mostrou que o efeito protetor da pioglitazona persistiu por pelo menos um ano após a interrupção do uso.

A pioglitazona também já havia mostrado benefício cardiovascular no estudo PROactive, de 2005, com uma redução significativa de 16% em mortes, IAM e AVE, embora não tenha mostrado uma redução estatisticamente significativa no desfecho primário composto de eventos cardíacos adversos maiores.

Em agosto de 2012, o Food and Drug Administration americano aprovou a primeira versão genérica da pioglitazona.

"Em Connecticut, ela custa menos de 10 dólares por mês, aproximadamente 100 vezes menos que alguns dos novos medicamentos orais e injetáveis para o diabetes tipo 2", destacou o Dr. Inzucchi durante uma coletiva de imprensa realizada para discutir os achados no encontro da ADA.

 

"A pioglitazona é o único medicamento oral para o diabetes tipo 2 com claros efeitos anti-ateroscleróticos. Será que o papel deste medicamento genérico e barato no tratamento do diabetes tipo 2 deve ser reavaliado?" ele questiona.

Ele disse ainda, "Será que os neurologistas devem considerar o papel potencial da pioglitazona na prevenção secundária do acidente vascular encefálico?

O Dr. Ralph A. DeFronzo, professor de medicina e chefe da Divisão de Diabetes no University of Texas Health Science Center, em San Antonio, e principal autor do ACT NOW, acredita que está na hora de reavaliar a pioglitazona.

"O IRIS foi bem impressionante. Acredite, se você tiver um AVE, você deve usar este medicamento. Eu acho que nós deveríamos mudar a forma de tratar o AVE", ele disse em uma entrevista aoMedscape durante o congresso da ADA.

E a respeito dos novos dados do IRIS, o Dr. DeFronzo disse: "Acho que a pioglitazona, particularmente em baixas doses, é um medicamento ideal para a prevenção do diabetes", acrescentando, "pessoalmente acho que é a segunda melhor droga no tratamento da doença".

Mas será que preocupações com segurança superarão os benefícios?

O uso da pioglitazona reduziu nos últimos anos, principalmente devido a preocupações bem fundamentadas sobre o risco de insuficiência cardíaca com a classe das tiazolidinedionas (TZD) e o menos esclarecido risco potencial de neoplasia de bexiga, especialmente com a pioglitazona. Estudos continuam a variar entre risco aumentado de neoplasia de bexiga e ausência de risco, e o assunto permanece controverso.

Ganho de peso e edema também são efeitos colaterais comuns com as tiazolidinedionas em geral e um risco aumentado para fraturas também foi relatado.

No IRIS, não houve risco aumentado para a incidência de câncer com a pioglitazona (6,9% contra 7,7%, p = 0,29) ou insuficiência cardíaca (2,6% contra 2,2%, p = 0,35), mas, de fato, ocorreram fraturas ósseas em uma taxa significativamente maior com o medicamento (5,1% contra 3,2%, p < 0,01). A ausência de significância para insuficiência cardíaca provavelmente ocorreu devido à exclusão dos pacientes com insuficiência cardíaca no início de estudo e protocolos agressivos para tratamento daqueles que desenvolveram edema durante o estudo, disse o Dr. Inzucchi.

O Dr. Simeon I. Taylor, professor da University of Maryland School of Medicine, em Baltimore, disse ao Medscape que acredita que as questões de segurança da pioglitazona, particularmente o risco de fratura, merecem consideração séria.

"Acho que existem várias coisas boas relacionadas às tiazolidinedionas e certamente o estudo PROactive sugeriu que nesta população de pacientes a pioglitazona foi segura e, a julgar pelos desfechos secundários, pelo menos pode ter benefício na prevenção de eventos cardíacos adversos maiores. Mas acho que as fraturas ósseas são um risco substancial de um ponto de vista quantitativo, particularmente com o uso crônico do medicamento". 

Dados prévios sugerem um intervalo de cerca de três anos para aumento de fraturas em homens e cerca de um ano de intervalo em mulheres. Isso, combinado com o risco de insuficiência cardíaca, "é importante de se levar em consideração quando se avalia o perfil de risco/benefício do medicamento", particularmente no contexto de prevenção, disse o Dr. Taylor.

De fato, disse o Dr. Inzucchi ao Medscape, "estamos cientes da questão das fraturas ósseas com as tiazolidinedionas há anos. É uma preocupação e nós não entendemos isso muito bem, então é difícil fazer recomendações de como preveni-las".

O Dr. Inzucchi disse que o risco adicional de fraturas é de cerca de um para cada 100 pacientes usando o medicamento por um ano, "então não é um número importante. Pode-se pensar que prevenir um acidente vascular encefálico ou um infarto agudo do miocárdio é mais importante, mas isso depende de vários fatores, incluindo o quão grave é a fratura em relação ao AVE/IAM".

"No IRIS, nós não identificamos fraturas de quadril, o que é gratificante. Ainda assim, é necessário considerar isso ao tomar decisões com o paciente".

Prevenção do diabetes

No início do IRIS, cerca de 42% do total de 3876 pacientes tinha alteração na glicemia de jejum de 100 a 125 mg/dL (conforme definido pela American Diabetes Association), enquanto 14% preenchia o critério de World Health Organization/International Diabetes Federation (110 a 125 mg/dL), e dois terços tinham níveis de HbA1c de 5,7% ou maiores. Apenas um pouco mais da metade tinha pelo menos três componentes da síndrome metabólica.

Após um ano, a glicemia de jejum estava significativamente reduzida no grupo da pioglitazona (de 98,2 a 95,1 mg/dL) mas permaneceu inalterada no grupo placebo (< 0,0001 para diferenças entre os grupos). A avaliação do modelo de homeostase da resistência à insulina (índice HOMA-IR) também reduziu significativamente com a pioglitazona em comparação com o placebo (p < 0,0001).

Após uma média de 4,8 anos, houve redução do risco absoluto de 3,9% na progressão para o diabetes com a pioglitazona em comparação com o placebo (hazard ratio [HR] 0,48), com maiores reduções do risco observadas entre aqueles que preenchiam a definição da ADA de glicemia de jejum alterada no início do estudo (8,5% contra 0,8%), aqueles com HbA1c de 5,7% ou maior no início do estudo em comparação com níveis mais baixos (5,6% contra 1,0%), e HOMA-IR 4,6 ou maior em relação a valores menores (6,3% contra 1,4%).

O Dr. Inzucchi disse ao Medscape: "Acredito que aqueles que tratam o diabetes devem reavaliar o papel da pioglitazona com base nesses dados. É um medicamento extremamente custo-efetivo".

No entanto, a moderadora da coletiva de imprensa, Ann Albright, diretora da Divisão de Diabetes dos US Centers for Disease Control and Prevention, em Atlanta, Geórgia, fez um pedido para que os clínicos não se esqueçam do estilo de vida ao tentar ajudar pacientes em risco de desenvolver diabetes.

"Da nossa perspectiva no CDC, o uso de medicamentos é claramente uma decisão que o paciente e seu clínico precisam discutir. Eles devem ser considerados ferramentas no arsenal aos quais as pessoas podem recorrer, mas mesmo se você utilizá-los, o estilo de vida ainda é o mais importante".  

O Dr. Inzucchi está nos conselhos consultivos ou é consultor de Boehringer Ingelheim Pharmaceuticals, Novo Nordisk, Intarcia Therapeutics, Merck, Lexicon Pharmaceuticals, Daiichi Sankyo, Poxel, AstraZeneca, Sanofi e Takeda. O Dr. DeFronzo é porta-voz, recebe doações de, e/ou é consultor de Novo Nordisk, AstraZeneca, Novo Nordisk, Janssen e Intarcia. O Dr. Taylor foi empregado pela Bristol-Myers Squibb de 2002 a 2013, onde foi vice-presidente de pesquisa cardiovascular e metabólica. Ann Albright declarou não possuir conflitos de interesse relevantes.

American Diabetes Association (ADA) 2016 Scientific Sessions; June 14, 2016; Nova Orleans, Louisiana. Resumo 380-OR/380

Mais dados do IRIS: pioglitazona reduz progressão do diabetes tipo 2. Medscape

Você também pode se interessar pelos seguintes vídeos:

Semiologia neurológica: análise geral do paciente neurológico

Caso clínico: traumatismo cranioencefálico

Insônia: diagnóstico e tratamento

Tomografia de crânio – noções básicas

White icon 9a69e8f4e14534923dfbeae056bdb8e0921fc2fd3aeeed8bef94503484eb74c3

Equipe Área do Médico

Comentários