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Novas definições internacionais de sepse e choque séptico

26/02/2016 21:27 - Dr. Pedro Alves

Em fevereiro, foi publicado no JAMA o Terceiro Consenso Internacional para Definição de Sepse e Choque Séptico (Sepsis-3). Esse consenso foi desenvolvido por uma força tarefa de 19 especialistas convocados pela Society of Critical Care Medicine (SCCM) e pela European Society of Intensive Care Medicine (ESICM). Conceitualmente Sepse é a disfunção de órgãos com risco de vida devido à resposta desregulada do hospedeiro à infecção. Já o Choque Séptico é o subgrupo da sepse, onde anormalidades circulatórias e metabólicas/celulares subjacentes são profundas o suficiente para aumentar substancialmente a mortalidade.

Sepse é definida operacionalmente por infecção associada ao aumento no score SOFA (Sequential Organ Failure Assessment) de dois pontos ou mais. O score SOFA, largamente utilizado na medicina intensiva, foi escolhido como marcador de disfunção orgânica por predizer melhor a mortalidade hospitalar do que outros scores como o SIRS. As variáveis do SOFA são: PaO2/FiO2, plaquetas, bilirrubinas, pressão arterial, escala de coma de Glasgow e creatinina. No ambiente de terapia intensiva a recomendação é utilizar o critério acima. Já fora do ambiente de UTI, devido as dificuldades técnicas em reproduzir o score SOFA, foi elaborado um score clínico de fácil execução à beira do leito o quickSOFA (qSOFA). A presença de 2 ou mais critérios do qSOFA (frequência respiratória ≥ 22ipm, alteração do nível de consciência e PAS ≤ 100mmHg) é capaz de identificar rapidamente pacientes com sepse no ambiente pré-hospitalar, nas emergências e enfermarias.

O Choque Séptico é definido por aquele subgrupo de pacientes com sepse onde há um requerimento de vasopressor para manter uma pressão arterial média de 65 mmHg ou superior e o nível de lactato no soro superiores a 2 mmol/L na ausência de hipovolemia. Neste consenso houve unanimidade de que o choque séptico deve refletir uma doença mais grave, com uma probabilidade muito maior de morte do que sepse sozinha. Portanto, critérios clínicos de choque séptico foram desenvolvidos com hipotensão e hiperlactatemia em vez de cada um sozinho, porque a combinação engloba tanto a disfunção celular e comprometimento cardiovascular e está associada com uma taxa de mortalidade significativamente mais elevada ajustada ao risco.

Na tabela abaixo comparamos as definições de Sepse anteriores com as atuais.

 

ANTIGO

NOVO

CONCEITO DE SEPSE

Resultado de uma síndrome de resposta inflamatória sistêmica do hospedeiro à infecção

Disfunção de órgãos com risco de vida devido à resposta desregulada do hospedeiro à infecção

SEPSE

Infecção suspeita

+

SIRS

(Dois ou mais dos seguintes: temperatura >38 ° C ou <36 ° C; A frequência cardíaca >90/min; frequência respiratória >20/min ou PaCO2 <32 mmHg; leucócitos > 12000/mm3 ou <4000/mm3 ou > 10% bandas imaturos)

Infecção suspeita

+

Aumento de 2 pontos ou mais no score SOFA

OU

2 ou 3 pontos no qSOFA

(hipotensão com PAS ≤100mmHg; alteração no nível de consciência; taquipneia ≥22ipm)

SEPSE SEVERA

Sepse

+

(PAS <90mmHg ou PAM <65mmHg; lactato >2.0mmol/L; INR >1.5; SpO2 <90% em ar ambiente; bilirrubinas >4mg/dl; aumento de 0,5mg/dl na creatinina; plaquetas <100 mil

_____________________

CHOQUE SÉPTICO

Sepse

+

Hipotensão após adequada ressuscitação volêmica

Sepse

+

Necessidade de vasopressor para manter PAM >65mmHg

+

Lactato >2.0 mmol/L após adequada ressuscitação volêmica

 

Resumindo, as principais diferenças são:

- Exclusão da Síndrome da Resposta Inflamatória Sistêmica (SIRS), pois a mesma pode incluir resposta normal à infecção como febre e taquicardia;

- Exclusão do termo Sepse Severa, pois no novo conceito sepse é aquela infecção com disfunção orgânica;

- Utilização do score SOFA para avaliar disfunção orgânica no ambiente de UTI;

- Inclusão de um novo score para avaliar disfunção orgânica fora do ambiente de UTI: o qSOFA;

- Associação de hiperlactatemia e hipotensão com necessidade de droga vasoativa para definição de choque séptico.

 

            E aí o que vocês acharam desses novos critérios? Comentem no nosso blog, dêem suas opiniões e tirem dúvidas. Esse novo consenso vem trazendo muita polêmica e discussão na comunidade médica. Nas próximas postagens volto comentando as repercussões do Sepsis-3.

Referências:

1. Singer M, Deutschman CS, Seymour CW, et al: The Sepsis Definitions Task Force, The Third International Consensus Definitions for Sepsis and Septic Shock (Sepsis-3). (JAMA, 22 de fevereiro de 2016). 

2. Edward Abraham: New Definitions for Sepsis and Septic Shock, Continuing Evolution but With Much Still to Be Done. (JAMA, 22 de fevereiro de 2016)
 

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Dr. Pedro Alves

CLÍNICA MÉDICA

Comentários

  • Dr. Anônimo

    01/03/2016 09:57

    Artigo muito bom professor. Parabéns! Simples e esclarecedor! Muito obrigada. Nara Lins

  • Dr. Anônimo

    01/03/2016 21:12

    SIRS ocorre em infecções virais também. Bom alertar, nestes tempos epidêmicos.

  • Dr. Anônimo

    16/05/2016 23:26

    Dr Pedro, parabéns pela clareza e objetividade!

  • Dr. Anônimo

    18/05/2016 21:42

    Uma abordagem bem didatica. Parabéns.

  • Dr. Anônimo

    21/10/2017 09:07

    Olá professor, você viu o posionamento contrário do ILAS frente à exclusão do SIRS no processo de triagem do paciente com SEPSE? Isso se deu porque o SIRS é mais sensível do que o qSOFA. E como a SEPSE é uma doença que o passar do tempo gera aumento da letalidade, na prática o Instituto Brasileiro diz que deve ser usado o SIRS fora da UTI, e se pontuar 2 pontos no SIRS, faz-se o SOFA. Mas antes mesmo, já começa a antibioticoterapia.