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O uso de apixabana é eficaz e seguro na fibrilação atrial apesar do comprometimento da função renal: ARISTOTLE

31/07/2016 22:54 - Equipe Área do Médico

Uma subanálise do estudo ARISTOTLE oferece segurança para os pacientes com fibrilação atrial (FA) e disfunção renal, porém também levanta questões sobre como monitorar os anticoagulantes orais de ação direta nestes casos[1].

Após a demonstração da superioridade da apixabana (Eliquis, Pfizer/Bristol-Myers Squibb) sobre a varfarina nos 18.201 pacientes com fibrilação atrial no estudo original, a subanálise teve como objetivo avaliar a ocorrência de disfunção renal e sua associação com os resultados de eficácia e segurança ao longo de 12 meses de acompanhamento.

Usando amostras de sangue seriadas disponíveis de 16.869 pacientes, os pesquisadores descobriram que 13,6% tiveram piora da função renal, definida como queda superior a 20% da taxa de filtração glomerular estimada (TFGe).

A velocidade de deterioração da taxa de filtração glomerular foi variável, porém caiu mais rapidamente entre os idosos e entre os pacientes com hematócrito baixo, insuficiência cardíaca, doença vascular ou diabetes.

Os pacientes com piora da função renal apresentaram sistematicamente índices mais elevados de acidente vascular encefálico ou embolia sistêmica [razão de risco (HR) 1,53; intervalo de confiança (IC) 95% 1,17 a 2,01], sangramento importante (HR 1,56; IC 95% 1,27 a 1,93) e todas as causas de mortalidade (HR 2,31; IC 95% 1,98 a 2,68). Isto é verdade independentemente da função renal inicial e usando as equações de Cockcroft-Gault ou da Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration (CKD-EPI) para a sua estimativa.

No entanto, quando randomizados para receber apixabana em vez de varfarina, estes pacientes apresentaram menor risco relativo de acidente vascular encefálico ou embolia sistêmica (HR 0,80; IC 95%  0,51 a 1,24; P = 0,94) e sangramento importante (HR 0,76; IC 95% 0,54 a 1,07; P = 0,73).

Estes benefícios da apixabana sobre a varfarina também foram consistentes sem qualquer interação significativa com a piora da função renal ao longo do tempo quando as equações de Cockcroft-Gault, em vez da CKD-EPI, foram utilizadas para estimar a taxa de filtração glomerular (acidente vascular encefálico/embolia sistêmica HR 0,83; IC 95% 0,52 -1,32; interação P = 0,70; sangramento importante HR 0,78; IC 95% 0,54-1,11; interação P = 0,62).

Os efeitos benéficos da apixabana nestes resultados primários de eficácia e segurança também foram sistemáticos ao longo do tempo entre os pacientes com função renal normal ou comprometida (< 50 mL/min), porém estável, de acordo com os resultados publicados online em 15 de junho de 2016 no periódico JAMA Cardiology.

"Atualmente há poucas informações disponíveis sobre a variabilidade da função renal, o que aumenta a importância das conclusões deste estudo sobre a apixabana", informou o autor principal Dr. Ziad Hijazi (Uppsala Clinical Research Center, na Suécia) ao Medscape.

Ele acrescentou que os resultados são tranquilizadoras e "podem orientar os médicos nas decisões terapêuticas".

Os riscos relacionados com a piora da função renal na fibrilação atrial só foram descritos anteriormente em coortes menores, a partir de registros de prontuários, e limitavam-se à descrição de índices mais elevados de mortalidade e de conjuntos de eventos cardiovasculares.

A importância da função renal e de seu monitoramento foi enfatizada pela Food and Drug Administration em uma nota de alerta na bula da edoxabana (Lixiana, Daiichi Sankyo) após a descoberta inesperada de índices mais elevados de acidente vascular encefálico com uso do inibidor do fator Xa em comparação com a varfarina em pacientes com fibrilação atrial e função renal normal, definida por níveis de depuração da creatinina de 95 mL/min, disse ele. 

Nuvem de anticoagulação

No editorial que acompanha o estudo[2], o Dr. Gautam Shroff (University of Minnesota Medical School, em Minneapolis), observa que a análise post hoc do estudo RE-LY também identificou deterioração temporal da taxa de depuração da creatina estimada nos três braços do estudo [dabigatrana (Pradaxa, Boehringer Ingelheim) em dose alta e baixa e varfarina].

Isso reforça a tarefa atual de atribuir à varfarina a "guarda da segurança" para os pacientes recebendo anticoagulantes orais de ação direta e da necessidade deste modelo de incorporar uma equipe de especialistas para servir como recurso para auxiliar os assoberbados médicos em suas questões sobre a utilização dos anticoagulantes orais de ação direta para o paciente internado".

Estas questões podem englobar a suspensão de medicamentos, as modificações posológicas nos casos de insuficiência renal aguda e as novas interações medicamentosas. Também poderiam ser oferecidas orientações sobre quando pode ser necessário dosar os níveis farmacológicos dos medicamentos para definir a conduta a ser adotada.

O Dr. Shroff registra que os pacientes com doença renal crônica são os mais vulneráveis à necessidade de ajustes de dose devido à rápida eliminação renal dos anticoagulantes orais de ação direta, variando de 25% com a apixabana a 80% com a dabigatrana.

Existe um discordância importante sobre a posologia de alguns anticoagulantes orais de ação direta caso a taxa de filtração glomerular estimada seja utilizada para medir a função renal em vez da taxa de depuração da creatina estimada (ClCre), com maior divergência para os fármacos com maior depuração renal, observa ele. As doses dos anticoagulantes orais de ação direta foram aprovadas com base nos valores da depuração da creatinina estimada (usando a equação de Cockroft-Gault), embora na prática a maioria dos médicos use as taxas de filtração glomerular para monitorar a função renal.

Dr. Shroff sugere que o uso generalizado de prontuários eletrônicos também pode permitir que os especialistas ofereçam uma "conduta conjunta" para os pacientes em uso de anticoagulantes orais de ação direta, possivelmente por meio de visitas virtuais e alertas com base na depuração da creatinina e na idade.

"Seria prudente preconizarmos a adoção de um modelo assim, que ofereceria vários benefícios previsíveis: sem dúvida acabaria propiciando ganhos econômicos para o sistema, ao evitar a administração de uma dose incorreta e suas graves complicações, muitas vezes fatais, servir de grande fonte de satisfação para o médico e para os pacientes e, o que é o mais importante, salvaguardar a segurança dos pacientes, nossa prioridade", conclui.

Dr. Hijazi concordou ser necessário reavaliar esses pacientes quando houver indicação clínica e pelo menos uma vez por ano, conforme recomendado pelas atuais diretrizes de conduta nos casos de fibrilação atrial. Ele acrescentou: "As conclusões do estudo atual embasam a adoção de um plano de monitorização mais individualizado" e sugeriu que os pacientes considerados com baixo risco de apresentar piora da função renal podem ser monitorados anualmente, enquanto aqueles com maior risco devem ser monitorados "mais de perto — por exemplo, a cada três a seis meses".

Fonte: O uso de apixabana é eficaz e seguro na fibrilação atrial apesar do comprometimento da função renal: ARISTOTLE. Medscape.

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