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PASSO A PASSO: Como preencher corretamente um prontuário?

08/11/2016 14:32 - Equipe Área do Médico

 

A Resolução do CFM nº 1.638/2002 resolve: “definir prontuário médico como o documento único constituído de um conjunto de informações, sinais e imagens registradas, geradas a partir de fatos, acontecimentos e situações sobre a saúde do paciente e a assistência a ele prestada, de caráter legal, sigiloso e científico, que possibilita a comunicação entre membros da equipe multiprofissional e a continuidade da assistência prestada ao indivíduo”. Essa resolução também considera “que o prontuário é documento valioso para o paciente, para o médico que o assiste e para as instituições de saúde, bem como para o ensino, a pesquisa e os serviços públicos de saúde, além de instrumento de defesa legal”.
O prontuário médico, portanto, tem o papel de demonstrar a evolução da doença e serve como análise para fins estatísticos e para defesa do prossional. 

Atualmente, com o grave problema político que o Brasil passa, refletindo-se também no setor de saúde, é primordial que os profissionais de saúde saibam a importância de preencher adequadamente um prontuário, a fim de se prevenir contra possíveis complicações de ordem técnica, ética ou jurídica que possam eventualmente ocorrer, já que o prontuário é um documento legal e fundamental nas contestações sobre possíveis irregularidades.


Sendo assim, elaboramos um PASSO A PASSO para que você seja capaz de preencher adequadamente e sem falhas o prontuário médico:

- Passo 1: Registrar data e hora do primeiro atendimento;

- Passo 2: Preencher nome e registro do paciente em todas as folhas;

- Passo 3: A anamnese e o exame físico do paciente devem ser completos;

- Passo 4: Registrar data e hora de todas as EVOLUÇÕES e PRESCRIÇÕES;

- Passo 5: Registrar assinatura e carimbo ou nome legível e número do Conselho Regional de Medicina do profissional em todas as EVOLUÇÕES e PRESCRIÇÕES;

- Passo 6: Preencher o prontuário obedecendo a uma ORDEM CRONOLÓGICA dos registros; 

- Passo 7: Pareceres de especialistas devem ser registrados nos prontuários;

- Passo 8: A letra do profissional deve ser LEGÍVEL;

- Passo 9: Os exames complementares devem ser organizados em fluxogramas;

- Passo 10: Intercorrências, indisciplina, evasão ou qualquer outra situação que seja importante na assistência ao paciente devem ser registradas no prontuário;

Passo 11: Evitar rasuras, abreviaturas e não usar corretivos;

- Passo 12: Fornecer ao paciente um resumo de alta com todas as informações relevantes do seu internamento, arquivando cópia no prontuário.
 

Portanto, faça desse PASSO A PASSO uma rotina diária nos atendimentos aos seus pacientes, preenchendo corretamente os prontuários e respaldando-se contra contestações sobre possíveis irregularidades. 

Lembre-se: REGISTRE TUDO.

 

 

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Equipe Área do Médico

Comentários

  • Dr. Anônimo

    22/09/2017 20:36

  • Dr. Anônimo

    22/09/2017 20:37

    Prontuário completo!

  • Dr. Anônimo

    12/11/2017 10:43

    QUAL E MELHOR MANEIRA PARA FAZER O TÉCNICO DE INFERMAGEM NA AREIA