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Tremor Essencial em 5 minutos!

21/03/2016 11:09 - Dr. João Gabriel Ribeiro

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O tremor essencial é o transtorno do movimento mais comum, sendo caracterizado como um tremor postural e/ou cinético lentamente progressivo, que afeta geralmente os membros superiores. Possui etiologia indefinida e, em geral, apresenta-se única e exclusivamente com tremor. Alguns pacientes também apresentam transtornos da marcha e do equilíbrio (se esses achados forem muito proeminentes, procure exaustivamente outro diagnóstico). O tremor possui algumas características:

• Geralmente inicia-se em um membro superior e lentamente progride para o outro membro superior (antes mesmo de progredir para o membro inferior ipsilateral).

• Inicialmente é intermitente (períodos de estresse emocional ou nervosismo) e progride lentamente para contínuo.

• Pode afetar os membros superiores, a região cefálica, a voz, a mandíbula, os lábios e/ou face.

• Possui amplitude muito variável: pode ser piorado pela emoção, ansiedade e/ou fadiga. Já a ingesta de álcool pode reduzir a amplitude do tremor em cerca de 50-70% dos casos.

• O tônus muscular e os reflexos são normais, e não há bradicinesia ou rigidez associadamente.

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O diagnóstico é feito baseado na história familiar e no exame físico. Uma história familiar positiva associada a um tremor com as características acima citadas são suficientes para um diagnóstico. Em geral, exames laboratoriais e exames de imagem não são necessários para o diagnóstico, mas podem ser solicitados para excluir outras causas: exames de função tiroidiana (para excluir hipertiroidismo), exames de função renal (para excluir casos de uremia), exames de função hepática (para exclusão de hepatopatia), etc. Nos casos de tremor essencial, a ressonância magnética e a tomografia de crânio são normais. Porém, esses exames ajudam a excluir outros diagnósticos que podem cursar com tremor (por exemplo: esclerose múltipla, doença de Wilson). O TRODAT pode ser utilizado para excluir casos de parkinsonismo duvidosos.

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O tratamento clínico deve ser instituído quando o paciente apresentar piora na qualidade de vida, ou seja, quando o paciente se incomodar com o tremor. Utilizamos basicamente duas medicações: primidona e propranolol. Essas medicações trazem um bom benefício clínico, reduzindo a amplitude do tremor em proximadamente 50-70% dos pacientes. Para os pacientes que apresentem o tremor na forma intermitente (ex: antes de reuniões ou palestras), o tratamento pode ser feito antes dos eventos: 10-40mg de propranolol 1 hora antes do evento (por exemplo). Para os pacientes que apresentem o tremor na forma contínua, os remédios devem ser utilizados diariamente para benefício clínico. Outros remédios que também podem ser úteis no tratamento do tremor essencial são: Mirtazapina, clozapina e topiramato.

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Nos pacientes refratários ao tratamento clínico e que apresentem um tremor debilitante a neurocirurgia entra em ação. Podem ser realizados 3 procedimentos no tratamento cirúrgico: A radiocirurgia , a talamotomia e a estimulação cerebral profunda. O procedimento de escolha é a estimulação cerebral profunda (DBS- Deep Brain Stimulation) devido a sua segurança, caráter reversível e capacidade de se ajustar conforme ocorre evolução da doença (neuromodulação). Eletrodos de estimulação são implantados de forma estereotáxica, no núcleo ventral intermédio (VIM) do tálamo bilateralmente. Através de um gerador, impulsos elétricos controlam a região do tálamo, melhorando de forma significativa o tremor (60-80%). Outra opção de tratamento cirúrgico é a talamotomia estereotáxica do VIM, que consiste na ablação térmica do núcleo. Ela pode ser realizada devido a impossibilidade do DBS (falta de recurso financeiro, dificuldade no acompanhamento do paciente para a neuromodulação, etc.). Devido ao caráter irreversível, existe um maior risco de efeitos adversos persistentes com a talamotomia em relação ao DBS (42% x 26%). Uma terceira opção no tratamento cirúrgico do tremor essencial é a radiocirurgia. Este tratamento pode ser utilizado nos pacientes que não podem ser operados de forma aberta: pacientes com coagulopatia, pacientes com condições clínicas que impeçam uma cirurgia (cardiopatia grave, por exemplo) ou nos pacientes que não aceitam ser operados da forma convencional. Os resultados são bastante competitivos com os demais tratamentos (72% de melhora em 1 ano), porém ocorrem mais tardiamente (em média 6 meses após o procedimento).

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Em conclusão, o tremor essencial é um transtorno do movimento frequente (é o mais comum), e possui forte história familiar. Além do tremor, o exame neurológico é perfeitamente normal. Os exames de imagem e exames laboratoriais excluem outras patologias (são normais no tremor essencial). O tratamento clínico possui resultado em grande parte dos pacientes, e consiste basicamente no uso do propranolol e na primidona, e quando ocorre falha, deve ser conversado com o paciente sobre a cirurgia, que é segura e eficaz.

O professor e neurocirurgião João Gabriel R. Gomes ministra o Minicurso: aprenda o passo a passo sobre abertura e fechamento do protocolo de morte encefálica e o curso Os 10 passos para um bom exame neurológico.

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Dr. João Gabriel Ribeiro

NEUROCIRURGIA

Comentários

  • Dr. Anônimo

    22/03/2016 22:15

    Muito esclarecedor.